안녕하세요? Credit Compass입니다. 

 최근 암발병율이 늘어남에 따라서 생명보험사들의 보험금 지급횟수가 늘어나고 있습니다. 현재 암보험 상품은 '암의 직접적인 치료'에 한해서 암 입원보험금을 지급하고 있지만 해당 보험 약관에는 '암의 직접치료'에 대한 의미가 어떠한 치료를 진행하는지에 대한 구체적인 명시가 없습니다. 이러한 약관의 기준이 아닌 보험회사들은 기존의 법원판례와 분쟁조정위원회 사례 등을 기준으로 개별 사례를 적용해서 암의 치료 여부를 판단해서 암의 입원보험금을 지급하고 있는 것이 현실입니다. 

 그러나 최근에 암 치료기술의 발달과 암 환자들이 장기적으로 치료와 관리를 받을 수 있는 요양 병원 수가 증가하는 등 암의 치료 방법이 다양해지고 있는 상황에서 '암의 직접치료'가 구체적으로 정의가 되지 않아서 이러한 해석을 두고 보험회사와 소비자와의 해석 차이에 대한 분쟁이 증가하고 있었습니다. 

 이에 금융감독원은 금감원, 한국소비자원, 보험연구원, 보험개발원, 생명·손해보험협회 등이 주축이 된 "암보험 약관 개선 T/F"를 구성해서 의료계와 소비자단체 등의 의견수렴을 거쳐서 암 입원보험금 관련 분쟁을 최소화 하기 위한 암보험 약관 개선 방안을 마련 하였습니다. 이번 포스팅에서는 암 입원보험금 분쟁 개선을 위한 암보험 약관 개선 추진 방안에 대해서 알아보도록 하겠습니다. 

암보험 약관 개선 추진 내용

암보험 약관에 '암의 직접치료' 정의 신설

 현재는 암보험 약관에 '암의 직접치료'가 어떠한 치료행위를 의미하는지 명시되어 있지 않아서 그 해석을 둘러싼 소비자와 보험사와의 갈등이 많이 발생하고 있습니다. 이에 '암의 직접치료'의 의미를 구체화하여 암보험의 약관에 반영시킬 예정입니다. 

 암의 직접치료의 정의를 신설할 대상상품 및 적용방법은 '암의 직접치료' 목적을 보험금 지급조건으로 하는 모든 암보험 상품이 대상이며, 암보험을 판매하는 모든 보험회사가 금감원이 제시한 동일한 '암의 직접치료' 를 반영하였습니다. 단, 보험회사별로 암의 직접치료의 정의가 다를 경우에는 보험회사별 보험금 지급격차로 인한 분쟁과 소비자에게 불리한 암의 직접치료의 정의 등이 사용될 가능성이 존재하기 때문에 모든 보험사에 동일한 정의를 내리게 되었다고 합니다.  

요양병원의 암 입원보험금 분리

 현재는 요양병원에서의 암 치료행위는 암보험 약관에서 보장하는 '암의 직접치료'에 해당하지 않은 경우가 많은 반면에 소비자는 요양병원에서의 입원 치료도 암 입원보험금을 받을 수 있을 것이라고 기대하여 분쟁이 발생하고 있는 것이 현실입니다. 올해 1/4분기 금융감독원에 접수된 '암의 직접치료'에 대한 해석 관련 민원 중에서 요양병원과 관련된 건이 전체의 92.3%의 비중을 차지하고 있었습니다. 

 그래서 금융감독원에서는 현행 '암 직접치료 입원보험금'에서 요양병원 암 입원 보험금'을 별도로 분리하여 '요양병원 암 입원보험금'의 경우에 '암의 직접치료' 여부와 상관없이 보험금이 지급되도록 설계하고, 또한 요양병원 암 입원보험요율 산출 및 시스템 변경 등 준비기간을 고려하여 2019년 1월부터 암보험 상품을 판매하는 보험회사에서 이번 개선안을 반영한 새로운 암보험 상품을 판매할 예정입니다. 

 이번 암보험 약관 개선 추진으로 인해서 소비자들에게 두루뭉술했던 '암의 직접치료'의 범위에 관한 구체적인 판단 기준을 제공함으로써 소비자는 가입하고자 하는 암보험의 보장 범위를 이해하고 보험가입 여부 등을 선택할 수 있을 것으로 기대가 되며, 요양병원에서의 암 입원 치료의 경우에도 '암의 직접치료' 여부와 상관없이 입원보험금이 지급되기 때문에 요양병원에서의 암치료와 관련된 입원보험금 분쟁이 감소될 것으로 예상됩니다.